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Esta mujer joven fue traída por EMS debido a una disnea severa. Informó una semana de tos seca, malestar general y mialgias. El paciente fue evaluado como un paciente COVID descartado. Informó antecedentes remotos de linfoma y TVP.
Ella era de una región con un alto nivel de infección activa por COVID-19, pero niega el contacto conocido con cualquier paciente con COVID positivo. No hay antecedentes de enfermedad reactiva de las vías respiratorias o uso de cigarrillos electrónicos.
El examen físico revela una mujer ansiosa, taquicárdica y taquipneica sentada en la cama en posición de trípode con una saturación de oxígeno del 92% en el aire de la habitación. La auscultación pulmonar reveló una disminución del movimiento del aire, pero no hubo sibilancias. La auscultación cardíaca no fue notable.
Ultrasonido pulmonar
Ultrasonido cardíaco (ventana subcostal)
Se intentó realizar una ecografía cardíaca a lo largo de ventanas paraesternal y apical; solo se vieron líneas A difusas. La ventana subcostal reveló una anatomía y función cardíacas normales. Nota: La imagen de arriba no es del paciente, pero es un ejemplo de líneas A cardíacas (Md Noor y Eddie). **
Descubrimientos de laboratorio
Manejo inicial
El paciente fue tratado con beta-agonista de mano e inhaladores de ipratropio, y solumedrol intravenoso, ceftriaxona y azitromicina. No se ordenaron agentes nebulizados debido al riesgo de aerosolización del patógeno. La paciente se sometió a una angiografía por TC para excluir PE y delinear mejor la anatomía torácica, dada su disnea severa y antecedentes de TVP.
Las tomografías computarizadas no mostraron evidencia de EP pero revelaron un neumomediastino moderado con disección de aire en los planos fasciales del cuello y el tejido subcutáneo extratorácico, un pequeño neumotórax apical derecho y un pequeño grado de neumopericardio. Además, también se identificaron opacidades de vidrio esmerilado multifocales (compatibles con COVID-19), así como un aumento del engrosamiento de la pared bronquial y secreciones oclusivas (compatibles con enfermedad pulmonar crónica con bronquitis infecciosa superpuesta).
Disposición del paciente y curso hospitalario
El tórax angiográfico con TC no reveló una EP. Sin embargo, se observó un neumomediastino de tamaño moderado, un pequeño neumopericardio y un pequeño neumotórax apical derecho. También se observaron otros hallazgos, algunos consistentes con COVID-19, mientras que otros fueron más consistentes con enfermedad pulmonar subyacente crónica.
El paciente fue ingresado en una cama monitorizada con precauciones de gotas mejoradas como posible paciente con COVID-19. Fue tratada con una máscara 100% no rebreather para lavado con nitrógeno de neumomediastino, neumotórax y neumopericardio, mientras que simultáneamente fue tratada por enfermedad reactiva de las vías respiratorias y bronquitis con posible superinfección bacteriana.
La prueba de PCR COVID inicial del paciente arrojó un resultado negativo para infección. Después de recibir atención de apoyo, regresó a su nivel de salud de referencia al día 3 de hospitalización y fue dada de alta. Se le indicó que continuara practicando distanciamiento físico durante 14 días y se sometiera a pruebas de seguimiento COVID-19 como paciente ambulatorio.
Una radiografía de tórax tomada en el hospital el día 3 reveló la resolución del neumotórax, una pequeña cantidad de neumomediastino residual y atelectasia lineal irregular versus infiltrado en el campo pulmonar inferior izquierdo.
Integrando los hallazgos del ultrasonido en la toma de decisiones médicas
La ecografía de cabecera reveló hallazgos pulmonares consistentes con los observados en pacientes con COVID-19, incluidas irregularidades pleurales, consolidaciones subpleurales focales y un signo de trituración o fractal (Biswas et al., Huang Y et al., Peng et al.). También se observaron líneas B no específicas. Dado el contexto clínico, fue adecuada una sospecha de moderada a alta de COVID-19. Los resultados iniciales de laboratorio del paciente también fueron consistentes con la infección por COVID-19, incluida una leucocitosis con linfopenia, valores de AST y ALT moderadamente elevados y un valor elevado de D-Dímero (Huang C et al., Luo et al.).
El hallazgo CT de neumomediastino fue sorprendente. La fisiopatología subyacente en este caso probablemente fue la ruptura alveolar con la disección del aire en el intersticio pulmonar y la disección de gas en el hilio y luego en el mediastino y las estructuras contiguas (Zylak et al.). En retrospectiva, una palpación más diligente del tejido subcutáneo puede haber detectado crepitación (signo de Hamman) en el examen físico inicial.
La incapacidad de visualizar el corazón usando ventanas cardíacas paraesternal y apical fue probablemente el resultado de que el neumomediastino y el neumopericardio bloquean la transmisión de la onda de sonido. Se ha descrito la visualización del corazón utilizando la vista subcostal en el contexto del neumomediastino (Zachariah et al.). Los hallazgos ecográficos específicos observados con neumomediastino y / o neumopericardio incluyen un "signo de espacio de aire", también denominado "líneas A cardíacas" (Md Noor y Eddie., Reid et al.). Estos signos resultan del aire atrapado que interfiere con la transmisión del haz de ultrasonido de una manera cíclica que corresponde a la sístole y la diástole cardíacas, lo que resulta en un desplazamiento de aire debido a la variación del tamaño de la cámara (Reid et al.)
El trazo del neumotórax apical derecho evitó la detección ecográfica como resultado de la colocación del transductor de ultrasonido de matriz lineal por debajo de la bolsa de aire apical. Los pequeños neumotórax apicales o loculados pueden perderse fácilmente si el transductor de ultrasonido no se coloca sobre la bolsa de aire focal. Asumiendo una técnica óptima, la selección del transductor y el posicionamiento del transductor de ultrasonido directamente sobre la colección de aire del neumotórax, el ultrasonido detecta del 86% al 100% de los neumotórax (Blaivas et al., Lichtenstein & Menu, Wilkerson & Stone). La imposibilidad de adquirir una ventana de imagen debido a gases subcutáneos u otro impedimento de transmisión de señal da como resultado la falla ocasional.
Puntos clave
- Los pacientes con COVID-19 pueden presentar síntomas que se superponen con muchas condiciones médicas alternativas y comúnmente encontradas.
- La consolidación subpleural focal con engrosamiento pleural suprayacente adyacente y la discontinuidad de la línea pleural pueden ser un hallazgo temprano con infección por COVID-19.
- Siempre considere y busque un signo de espacio de aire / líneas A cardíacas cuando no pueda adquirir una ventana cardíaca, ya que este hallazgo puede indicar neumomediastino y / o neumopericardio subyacentes.
- Los pequeños neumotórax apicales o loculados pueden perderse fácilmente si el transductor de ultrasonido no se coloca sobre la bolsa de aire focal.
- Si los signos y síntomas clínicos son altamente sugestivos de infección por COVID-19 y no se ha establecido definitivamente una etiología alternativa, es prudente continuar manteniendo a los pacientes con precauciones de gota mejoradas y realizar pruebas repetidas.
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* La información de este sitio web tiene fines informativos y de aprendizaje. No es un sustituto del asesoramiento médico profesional, diagnóstico o tratamiento, pero está destinado a compartir estudios de casos en tiempo real y artículos académicos dentro de la comunidad de educación médica.
** La imagen de las líneas A cardíacas se proporcionó para su uso bajo los términos de la Licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).