Administradores de Instituciones de Sistemas de Salud y Capacitación

El papel de la ecografía en el punto de atención en la mejora de la atención médica


La necesidad progresiva del gobierno federal de los Estados Unidos (EE. UU.) De reducir los gastos de salud ha desencadenado una amplia gama de medidas e iniciativas de mejora de la calidad. El Centro de Servicios de Medicare (CMS) considera que la "compra basada en el valor" es una vía crítica para reformar cómo se paga la atención y los servicios, la transición hacia la recompensa de mejores valores, resultados e innovaciones (pago por rendimiento) en lugar de simplemente volumen (pago por servicio). Estos cambios afectan directamente hospitales, clínicas, centros de salud en el hogar y hogares de ancianos.

Según CMS, "se espera que la mejora en estas medidas de calidad basadas en la evidencia brinden ahorros a largo plazo, debido a su relación demostrada con una mejor salud del paciente, menos complicaciones y menos rehospitalizaciones". (CMS) El CMS implementará Metodología para evaluar el rendimiento total de cada instalación en función de los estándares de desempeño, según el cual calificarán cada instalación en función de los rangos de logros y mejoras para cada medida aplicable. Además, el CMS calculará un puntaje total para cada instalación combinando el mayor de los logros o puntos de mejora de cada instalación para determinar un puntaje para cada dominio, multiplicando el puntaje de cada dominio por un peso propuesto (es decir, proceso clínico de atención) cuentas por ciento de 70, cuentas de experiencia de cuidado del paciente por 30 por ciento), y sumando los puntajes del dominio ponderado. El puntaje total de cada instalación se convertirá en un pago de incentivo basado en el valor.

Tabla 1: tendencias en atención médica y sinergias de ultrasonografía en el punto de atención
  • Énfasis en la seguridad del paciente
  • Necesidad de mejorar la calidad de la atención
  • Necesidad de mejorar la eficiencia
  • Énfasis en intervenciones menos invasivas
  • Minimizar la exposición a la radiación ionizante durante la obtención de imágenes médicas

Existen importantes sinergias entre los beneficios de la adopción generalizada de la ecografía en el punto de atención y las tendencias de mejora de la atención sanitaria (Tabla 1). La ecografía es un método bien documentado para disminuir las complicaciones quirúrgicas (incluido el neumotórax yatrógeno, la muerte entre pacientes quirúrgicos, la punción accidental o la laceración), todas ellas son medidas de mejora de la calidad de la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ). La adopción de la ecografía en el punto de atención por los proveedores de atención médica dentro de un sistema de salud es un método comprobado para mejorar la atención al paciente, disminuir las complicaciones y mejorar la eficiencia (con el consiguiente ahorro de costos).

La adopción de un ultrasonido en el punto de atención de todo el sistema hospitalario y de salud permitirá a las instalaciones mejorar sus puntajes de desempeño CMS (proceso clínico y experiencia del paciente) y optimizar los futuros pagos de incentivos basados ​​en el valor. A pesar de los beneficios bien documentados de la ecografía, a partir de 2009 solo se utilizó en el porcentaje de departamentos de emergencia (DE) de 34 en California y en solo el porcentaje de 19 de los DE no académicos en los Estados Unidos. (Moore, Stein) El principal obstáculo para la adopción generalizada de la ecografía por parte de los proveedores de atención es la limitada capacitación en ultrasonido.

Estudios de casos clínicos

Estudio de caso: colocación del catéter venoso central

La guía de ultrasonido es un método documentado para disminuir las complicaciones de colocación de la línea venosa central en porcentaje de 78. (AHRQ, NICE, Bansal, Miller) Además, el ultrasonido disminuye el número de intentos de pinchazo con aguja y reduce la incomodidad y la ansiedad del paciente, todos los cuales son relevantes para las mediciones de informes de experiencia del paciente de CMS. (AHRQ) La colocación del catéter venoso central no es exitosa en 20% de intentos con 10% menor y mayor tasa de complicaciones (p. Ej., Punción arterial, neumotórax yatrógeno, hemotórax, embolia aérea, arritmias, anudamiento de catéteres, hemotórax, quilotórax y plexo braquial lesión). (AHRQ)

Los datos de análisis y revisión del proveedor médico (MedPAR) del CMS indican que el neumotórax iatrogénico se informó en 2.31 por descargas 1,000 en 2007. (MedPAR) La duración promedio de la estadía se incrementa de cuatro a siete días después del neumotórax iatrogénico y el costo por incidente varía de $ 17,000 a $ 45,000. (Zhan) El rango de dólares pagados resultantes de reclamaciones relacionadas con lesiones iatrogénicas relacionadas con la colocación del catéter venoso central del registro de reclamaciones de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología es un pago promedio de $ 105,500 por reclamo. (Domino) Los costos asociados con el neumotórax iatrogénico (según estas estimaciones) varían de $ 510 millones a $ 1.3 mil millones anualmente. La toracocentesis guiada por ultrasonido disminuyó las complicaciones de neumotórax de 10.3 a 4.9 por ciento (reducción del riesgo relativo de porcentaje de 48), salvando así vidas y entre $ 245 y $ 624 millones anualmente. (Barnes 2005)

Estudio de caso: infección iatrogénica del tracto urinario adquirida en el hospital

Las infecciones del tracto urinario son el tipo más común de infección adquirida en el hospital, y representan más del 30 por ciento de las infecciones reportadas por los hospitales de agudos. (Klevens) La tasa de infección del tracto urinario relacionada con el catéter es de 3.1 a 7.5 por día de catéter hospitalario 1000. Un porcentaje estimado de 15 a 25 de pacientes recibe catéteres. (Warren, Weinstein 1999) Las infecciones del tracto urinario asociadas con el catéter son la fuente más común de infecciones secundarias del torrente sanguíneo nosocomial. El diecisiete por ciento de las bacteremias adquiridas en el hospital provienen de una fuente urinaria, con una tasa de mortalidad del 10 por ciento. (Weinstein 1997) Aproximadamente el porcentaje de 17 a 69 de las infecciones del tracto urinario asociadas con catéter se pueden prevenir con las medidas de control de infección recomendadas, lo que significa que se podrían evitar las infecciones por 380,000 y las muertes por 9,000 relacionadas con las infecciones por año relacionadas con el catéter. (Umscheid) La ecografía de vejiga con posterior cateterización selectiva de vejiga ha disminuido la incidencia de infecciones del tracto urinario nosocomial por 30 a 50 por ciento. Un metaanálisis reciente documentó que la cateterización vesical selectiva basada en la ecografía vesical resultó en un OR de .27 a favor de reducir las tasas de infección del tracto urinario nosocomial. (Palese)

Estudio de caso: evaluación de fiebre infantil

La presentación de un bebé febril a un departamento de emergencia (ED) es una ocurrencia frecuente. Dada la frecuencia de una infección del tracto urinario como causa de la fiebre de un bebé, el análisis de orina y el cultivo es una parte crítica de la evaluación del paciente. La aspiración vesical suprapúbica ha sido reemplazada por cateterización uretral como el método preferido para obtener una muestra de orina. Las muestras de orina anulada se consideran subóptimas debido a los riesgos de contaminación y el tiempo requerido para obtener una muestra. Una ocurrencia muy frecuente es un "cateterismo seco". Una enfermera a menudo intenta un cateterismo uretral; sin embargo, el bebé ha volado recientemente o puede estar deshidratado y no se obtiene orina. Los padres con frecuencia rechazan los intentos posteriores debido a la incomodidad percibida y real asociada con el procedimiento por parte de los pacientes. Esto resulta en una atención ineficiente, prolongada y subóptima. Los proveedores de servicios se ven obligados a mantener al paciente en el servicio de urgencias y esperar una muestra de orina anulada (aumento de la estancia y muestras de orina potencialmente contaminadas), tratar empíricamente con antibióticos, o el paciente y la familia abandonan el SU sin una evaluación adecuada que excluya una vida amenaza la infección del tracto urinario gramnegativo.

Se podría evitar el cuidado subóptimo simplemente haciendo que las enfermeras revisen a los pacientes con una vejiga llena antes de intentar un cateterismo uretral, lo que negaría las "cateterizaciones secas". (Baumann 2007 y 2008, Chen 2004 y 2005) Las tasas de éxito de primer intento se han mejorado de 67 a 92 por ciento con asistencia de ultrasonido. (Baumann 2008) Además, tanto los proveedores de cuidado como los cuidadores de niños pequeños expresaron una mayor satisfacción después del uso de ultrasonido para determinar el volumen de la vejiga antes del cateterismo uretral. (Baumann 2007)

Referencias

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