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Cette jeune femelle a été amenée par EMS en raison d'une dyspnée sévère. Elle a signalé une semaine de toux sèche, de malaise et de myalgies. Le patient a été trié en tant que patient COVID exclu. Elle a rapporté des antécédents à distance de lymphome et de TVP.
Elle venait d'une région où le niveau d'infection à COVID-19 était élevé, mais elle nie tout contact connu avec des patients positifs pour COVID. Aucun antécédent de maladie réactive des voies aériennes ou d'utilisation de cigarette électronique.
L'examen physique révèle une femme anxieuse, tachycardique et tachypnéique assise au lit dans une position de trépied avec une saturation en oxygène de 92% dans l'air ambiant. L'auscultation pulmonaire a révélé une diminution du mouvement de l'air mais pas de respiration sifflante. L'auscultation cardiaque était banale.
Échographie pulmonaire
Échographie cardiaque (fenêtre sous-costale)
L'échographie cardiaque a été tentée le long de fenêtres parasternales et apicales; seules des lignes A diffuses ont été observées. La fenêtre sous-costale a révélé une anatomie et une fonction cardiaque normales. Remarque: l'image ci-dessus ne provient pas du patient mais est un exemple de lignes A cardiaques (Md Noor & Eddie). **
Résultats de laboratoire
Gestion initiale
Le patient a été traité avec des bêta-agonistes portables et des inhalateurs d'ipratropium, et du solumedrol intraveineux, de la ceftriaxone et de l'azithromycine. Aucun agent nébulisé n'a été commandé en raison du risque d'aérosolisation des agents pathogènes. La patiente a subi une angiographie CT pour exclure l'EP et mieux délimiter l'anatomie thoracique, compte tenu de sa dyspnée sévère et de ses antécédents de TVP.
Les tomodensitogrammes n'ont montré aucun signe d'EP, mais ont révélé un pneumomédiastin modéré avec une dissection de l'air dans les plans fasciaux du cou et du tissu sous-cutané extrathoracique, un petit pneumothorax apical droit et un petit degré de pneumopéricarde. De plus, des opacités multifocales en verre dépoli (compatibles avec COVID-19) ainsi qu'une augmentation de l'épaississement de la paroi bronchique et des sécrétions occlusives (compatibles avec une maladie pulmonaire chronique avec bronchite infectieuse superposée) ont également été identifiées.
Disposition des patients et cours à l'hôpital
La poitrine CT angio n'a pas révélé d'EP. Cependant, un pneumomédiastin de taille moyenne, un petit pneumopéricarde et un petit pneumothorax apical droit ont été notés. D'autres résultats, certains compatibles avec COVID-19 tandis que d'autres étaient plus compatibles avec une maladie pulmonaire sous-jacente chronique, ont également été observés.
Le patient a été admis dans un lit surveillé avec des précautions améliorées contre les gouttelettes en tant que patient COVID-19 possible. Elle a été traitée avec un masque 100% non recycleur pour le lavage à l'azote du pneumomédiastin, du pneumothorax et du pneumopéricarde tout en étant traitée simultanément pour une maladie réactive des voies respiratoires et une bronchite avec une possible surinfection bactérienne.
Le test COVID PCR initial du patient est resté négatif pour l'infection. Après avoir reçu des soins de soutien, elle est revenue à son niveau de santé de base au jour 3 de son hospitalisation et a obtenu son congé. On lui a demandé de continuer à pratiquer la distance physique pendant 14 jours et de subir un test de suivi COVID-19 en ambulatoire.
Une radiographie pulmonaire prise le troisième jour de l'hôpital a révélé une résolution du pneumothorax, une petite quantité de pneumomédiastin résiduel et une atélectasie linéaire inégale par rapport à l'infiltrat dans le champ pulmonaire inférieur gauche.
Intégration des résultats de l'échographie dans la prise de décision médicale
L'échographie au chevet a révélé des résultats pulmonaires conformes à ceux observés chez les patients COVID-19, y compris des irrégularités pleurales, des consolidations sous-pleurales focales et un signe déchiqueté ou fractal (Biswas et al., Huang Y et al., Peng et al.). Des lignes B non spécifiques ont également été notées. Compte tenu du contexte clinique, une suspicion modérée à élevée de COVID-19 était appropriée. Les résultats de laboratoire initiaux du patient étaient également compatibles avec une infection au COVID-19, y compris une leucocytose avec lymphopénie, des valeurs AST et ALT modérément élevées et une valeur D-Dimer élevée (Huang C et al., Luo et al.).
La découverte CT de pneumomédiastin était surprenante. La physiopathologie sous-jacente dans ce cas était probablement une rupture alvéolaire avec dissection de l'air dans l'interstitium pulmonaire et dissection de gaz dans le hile puis le médiastin et les structures contiguës (Zylak et al.). Rétrospectivement, une palpation plus diligente du tissu sous-cutané peut avoir détecté du crépitus (signe de Hamman) lors de l'examen physique initial.
L'incapacité de visualiser le cœur à l'aide de fenêtres cardiaques parasternales et apicales était probablement le résultat d'un pneumomédiastin et d'un pneumopéricarde bloquant la transmission des ondes sonores. La visualisation du cœur à l'aide de la vue sous-costale dans le cadre d'un pneumomédiastin a été décrite (Zachariah et al.). Les découvertes échographiques spécifiques observées avec le pneumomédiastin et / ou le pneumopéricarde comprennent un «signe d'espace aérien», également appelé «lignes A cardiaques» (Md Noor & Eddie., Reid et al.). Ces signes résultent de l'interférence de l'air emprisonné avec la transmission du faisceau ultrasonore de manière cyclique correspondant à la systole cardiaque et à la diastole, ce qui entraîne un déplacement d'air en raison de la variation de la taille de la chambre (Reid et al.).
La trace de pneumothorax apical du côté droit a échappé à la détection échographique du fait que le transducteur à ultrasons à réseau linéaire était placé en dessous de la poche d'air apicale. Les petits pneumothoraces apicaux ou localisés peuvent facilement être manqués si le transducteur à ultrasons n'est pas positionné sur la poche d'air focale. En supposant une technique optimale, la sélection du transducteur et le positionnement du transducteur à ultrasons directement sur la collecte d'air du pneumothorax, l'échographie détecte 86% à 100% des pneumothoraces (Blaivas et al., Lichtenstein & Menu, Wilkerson & Stone). L'incapacité d'acquérir une fenêtre d'imagerie due à un gaz sous-cutané ou à un autre obstacle à la transmission du signal entraîne un échec occasionnel.
Points clés
- Les patients atteints de COVID-19 peuvent présenter des symptômes qui chevauchent de nombreuses autres conditions médicales courantes.
- Une consolidation sous-pleurale focale avec un épaississement pleural sus-jacent adjacent et une discontinuité de la ligne pleurale peut être une découverte précoce avec une infection par COVID-19.
- Considérez et dépistez toujours un signe d'entrefer / des lignes A cardiaques lorsque vous ne parvenez pas à acquérir une fenêtre cardiaque, car cette constatation peut indiquer un pneumomédiastin sous-jacent et / ou un pneumopéricarde.
- Les petits pneumothorax apicaux ou localisés peuvent facilement être manqués si le transducteur à ultrasons n'est pas positionné au-dessus de la poche d'air focale.
- Si les signes et symptômes cliniques suggèrent fortement une infection par COVID-19 et qu'aucune étiologie alternative n'a été définitivement établie, il est prudent de continuer à maintenir les patients sous des précautions améliorées contre les gouttelettes et d'effectuer des tests répétés.
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** L'image A-lines cardiaques a été fournie pour une utilisation selon les termes de la licence internationale Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).