Studenti

Formazione di studenti di medicina e infermieristica in ecografia

La soluzione di addestramento agli ultrasuoni SonoSim è un programma di allenamento per ecografia portatile ed economicoIl valore del conseguimento della competenza in ecografia durante la scuola medica è stato dimostrato da Kobal et al. in 2005, che ha documentato che gli studenti di medicina del primo anno con 18 ore di formazione ecografica possono sovraperformare i cardiologi esperti nel rilevare anomalie cardiache. (Kobal) Ora ci sono numerosi esempi di scuole mediche che assumono il comando e integrano l'educazione agli ultrasuoni nel curriculum della loro istituzione. (Bahner) (Tabella 1)

Il primo congresso mondiale sugli ultrasuoni nell'educazione medica, sponsorizzato dalla Society of Ultrasound in Medical Education, si è svolto con successo a Columbia, nella Carolina del Sud, in 2011. Più recentemente, l'Università della California, Irvine ha incorporato in modo permanente un curriculum di formazione ultrasuoni all'avanguardia abbinato a unità di ultrasuoni dedicati 54 esclusivamente per uso medico da parte degli studenti. Fox ha creato un documento (Appendice A) che descrive i numerosi metodi aggiuntivi che l'ultrasonografia può integrare e migliorare l'esame fisico standard.

L'allenamento ad ultrasuoni sta diventando sempre più parte integrante anche per l'addestramento post-laurea. L'American Medical Association ha approvato la risoluzione #802 in 1999 secondo cui tutte le specialità mediche hanno il diritto di utilizzare gli ultrasuoni in conformità con gli standard di pratica specifici. (Tabella 2) (AMA) In 2007, l'Accreditation Council for Graduate Medicine Education (ACGME) ha affidato la competenza procedurale a tutti i medici di emergenza negli ultrasuoni di emergenza poiché è considerata parte integrante della pratica della medicina d'urgenza. (ACGME)

Tabella 1: Integrazione con ultrasuoni della Scuola Medica
  • University California Irvine (Dr. Chris Fox)
  • Università della Carolina del Sud (Dean Richard Hoppman)
  • Corso introduttivo di orientamento della scuola medica della University of Southern California
  • Ohio State University (Dr. David Bahner)
  • Servizi in uniforme Università delle scienze della salute (Dr. James Palma)

Tabella 2: H-230.960 Privileging for Ultrasound Imaging
(1) AMA afferma che l'imaging ecografico rientra nell'ambito della pratica di medici adeguatamente addestrati
(2) La politica AMA sugli ultrasuoni riconosce che l'uso ampio e diversificato e l'applicazione delle tecnologie di imaging a ultrasuoni esistono nella pratica medica
(3) La politica AMA sugli ultrasuoni afferma che il privilegio del medico di eseguire procedure di imaging ad ultrasuoni in un ambiente ospedaliero dovrebbe essere una funzione del personale medico ospedaliero e dovrebbe essere specificamente delineato nella sezione Delineazione dei privilegi del Dipartimento
(4) La politica AMA sull'ecografia afferma che ogni personale medico ospedaliero dovrebbe rivedere e approvare i criteri per concedere i privilegi degli ultrasuoni in base all'approfondimento e all'addestramento all'uso della tecnologia a ultrasuoni e raccomanda vivamente che questi criteri siano conformi agli standard di formazione e formazione raccomandati dalla rispettiva specialità di ciascun medico. (Ris. 802, I-99; Reaffirmato: sott. Ris. 108, A-00)

Referenze

Consiglio di accreditamento per la laurea in medicina (ACGME). Linee guida sulla medicina d'urgenza. [citato 2011 Apr 5] Disponibile da: URL: http://www.acgme.org/acWebsite/RRC_110/110_guidelines.asp

Casa dei delegati dell'Associazione medica americana. Privilegiando per l'imaging ad ultrasuoni. Risoluzione 802, Dec 1999; riaffermato; Sub. Res 108, Jun 2000. H-230.960. [citato 2011 marzo 31] Disponibile da: URL: www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/467/513.doc.

Bahner DP, Limperos RJ, Rund DA. Esiti gerarchici della competenza educativa degli ultrasuoni: un rapporto sull'utente ultrasuoni novizio, studente di medicina del primo anno. Ann Emerg Med 2005 Sept; 46 (3): 22.

Cook T, Hunt P, Hoppman R. La medicina d'urgenza apre la strada alla formazione degli studenti di medicina in ecografia clinica: un cambio di paradigma radicale nell'imaging dei pazienti. Acad Emerg Med 2007 Jun; 14 (6): 558-561.

Lanoix R, Leak LV, Gaeta T, et al. Una valutazione preliminare dell'ecografia di emergenza nell'impostazione di un programma di formazione di medicina d'emergenza. Am J Emerg Med 2000 Jan; 18 (1): 41-45.

Appendice A: Confronto tra Stanford 25 Physical Examand Ultrasound Evaluation
Per gentile concessione del Dr. Chris Fox (Università di Irvine Medical Center)

Da Stanford 25 Physical Exam con dispositivi portatili ad ultrasuoni

Esame Fundoscopico: L'uso di un oftalmoscopio per esaminare il fondo (retina, vasi e nervi nella parte posteriore dell'occhio) può aiutare a valutare la condizione dei vasi sanguigni in tutto il corpo, diagnosticare i problemi neurologici e fornire indizi sulle malattie sistemiche dall'infiammazione della valvola cardiaca all'AIDS.Usiamo gli ultrasuoni per guardare le camere anteriori e posteriori. Questo fornisce informazioni sul distacco della retina, corpi vitrei distaccati, lussazione della lente, rotture del globo, corpi estranei, neurite ottica e guaina del nervo ottico allargata in caso di aumento della pressione intracranica.
Risposte pupillari: Questa sessione spiega come le pupille si restringono e si dilatano alla luce e rispondono alla visione lontana e vicina, così come i modi migliori per ottenere questi risultati. Le risposte possono indicare traumi agli occhi, malattie neurologiche e altre condizioni.Gli ultrasuoni possono vedere costrizione della pupilla sotto una palpebra chiusa quando la luce viene applicata all'occhio controlaterale controlaterale (valutando per APD). Consente l'esame pupillare, nonostante i grandi ematomi periorbitali, la chemosi e il blefaredema.
Esame della tiroide: Palpare il collo per sentire la ghiandola tiroidea può aiutare a diagnosticare la malattia della tiroide. Un nodulo può indicare il cancro alla tiroide. Senza un addestramento approfondito, le persone spesso si sentono troppo in alto sul collo o mettono le dita ad un angolo che preclude di sentire un nodulo.Gli ultrasuoni possono visualizzare direttamente i vari lobi della tiroide e rilevare tumori molto più piccoli di quanto le dita possano mai palpare. Possiamo differenziare qualcosa di solido e potenzialmente più preoccupante di qualcosa di benigno come una ciste.
Vene del collo: Poiché le vene giugulari del collo vanno direttamente al cuore, possono indicare problemi cardiovascolari. Vedere le vene del collo e gli impulsi più perspicaci richiede un occhio praticato, un buon posizionamento del paziente, buona luce e pazienza. Una volta visto, è possibile misurare il livello di pulsazione e identificare anomalie in grado di diagnosticare condizioni cardiache come l'incompetenza tricuspidale e il blocco cardiaco completo.Si può misurare direttamente la pressione venosa centrale misurando il punto in cui la vena giugulare interna si assottiglia verso il manubrio dello sterno. Nei pazienti obesi o nei pazienti con collo corto, il tentativo di visualizzare le vene del collo è semplicemente impossibile senza ultrasuoni. Con Doppler a onde pulsate, possiamo visualizzare molto più accuratamente le forme d'onda coerenti con l'incompetenza tricuspidale e il blocco cardiaco. Questo è tutto senza una buona posizione del paziente, buona luce o molta pazienza.
Polmone: Percussing (tapping) sul petto e sondare i confini del polmone sono utili per rilevare il liquido o la polmonite, in particolare nelle aree senza accesso alle apparecchiature di radiologia e analisi del sangue.Gli ultrasuoni possono diagnosticare con precisione una serie di patologie polmonari come pneumotorace, sindrome interstiziale alveolare (edema polmonare), polmonite, versamento pleurico e conferma del posizionamento del tubo endotracheale subito dopo l'intubazione visualizzando entrambi i diaframmi scorrevoli.
Punto di impulso massimo (PMI) e sollevamento parasternale: Il PMI è un'area del torace di dimensioni pari a un centesimo, appena a sinistra dello sterno, dove si può sentire il battito del cuore. I problemi cardiaci e polmonari, come l'ipertensione o la cardiomiopatia, creano un punto unico di impulso massimale. Il sollevamento parasternale è un impulso che ha origine nel cuore o grandi vasi che possono essere percepiti con il tallone della mano poggiata sullo sterno sinistro. Sebbene queste siano manovre rozze e semplici, rivelano molto sul cuore e possono aiutare i medici a porre migliori domande sugli ecocardiogrammi che ordinano.In effetti, il PMI è un piccolo punto da qualche parte sotto il capezzolo sinistro. Localizziamo questo con gli ultrasuoni quando vediamo la finestra della camera 4 Apicale. Con la malattia polmonare ostruttiva cronica, il PMI non è più presente sugli ultrasuoni, confermando così la diagnosi. Questo è esattamente l'opposto dei pazienti con cardiomiopatia, dove osserviamo il cuore facilmente in qualsiasi finestra e possiamo misurare le pareti con una rapida caduta dei calibri per differenziare accuratamente il sottotipo. Eseguiamo l'ecocardiogramma al capezzale contemporaneamente con l'esame fisico.
Fegato: Questa sessione copre le percussioni per approssimare le dimensioni del fegato e le tecniche per sentire il bordo del fegato e per percepirne la superficie per noduli e masse. Include la sensazione di tenerezza nella regione della cistifellea e segni di infiammazione della cistifellea.Gli ultrasuoni al fianco del letto possono tracciare i bordi del fegato dalla sua posizione lungo la parte inferiore del diaframma fino al suo lobo sinistro proprio mentre passa sopra il pancreas. Il fegato può essere visualizzato e sottoposto a screening per le masse, la nodularità e l'infiammazione presentando un'apparenza di vetro smerigliato, l'insuccesso identificando la presenza di ascite o un blocco visualizzando condotti intraepatici dilatati. La cistifellea è chiaramente evidente e le sue pareti possono essere misurate per l'infiammazione. Appoggiarsi sulla sonda mentre è al di sopra di una colecisti e determinare se il paziente ha colecistite acuta. Anche in questa posizione si osserva la vena cava inferiore e la sua variazione con la respirazione per stimare la pressione venosa centrale in modo non invasivo.
Palpazione, percussione di milza: La milza è notoriamente difficile da sentire, tuttavia è imbarazzante perdere una milza ingrossata. Quando ingrandito è quasi sempre anormale: può essere un segno di infezione, tumore o malattia del fegato. Posizionare correttamente sia il paziente che l'esaminatore è fondamentale per il successo.La milza è difficile da palpare quando è normale, ma molto facile da vedere sugli ultrasuoni in tutti gli individui. Rilascia i calibri e misura le sue dimensioni. Se la milza è stata lacerata, il sangue si accumula tra la milza e il rene ed è nero come il jet.
Anomalie comuni dell'andatura: La camminata di una persona può indicare il sistema nervoso e i problemi muscolo-scheletrici. I lunghi corridoi ospedalieri offrono una grande opportunità per osservare anomalie dell'andatura comuni nei pazienti con un ictus o con il morbo di Parkinson, o neuropatia periferica (danni ai nervi al di fuori del cervello e del midollo spinale) e molte altre condizioni.L'ecografia muscolo-scheletrica ha ampie possibilità di essere in grado di visualizzare articolazioni, tendini e muscoli. Nel bambino zoppicante è possibile differenziare una raccolta di liquidi nell'anca da una frattura prossimale del femore. Se è presente una raccolta di liquidi, è possibile utilizzare gli ultrasuoni per guidare l'ago in sicurezza nello spazio articolare per l'aspirazione
Ankle jerk: Questo è un riflesso naturale, un rapido movimento in avanti del piede, che si verifica quando un martello colpisce il tendine di Achille sopra il tallone. Un riflesso assente potrebbe suggerire un danno ai nervi, ma spesso un riflesso è etichettato come assente solo a causa di una tecnica errata (in particolare in un paziente costretto a letto). Il riflesso della caviglia è quasi una metafora per lo Stanford 25. Essere in grado di suscitare questo riflesso generalmente significa che l'esaminatore può suscitare gli altri riflessi, che sono più facili da evidenziareCon gli ultrasuoni, possiamo diagnosticare il tendine parziale e completo del tendine di Achille
Stigmate della malattia del fegato: Il paradosso della disfunzione epatica è che i suoi segni si trovano all'esterno dell'addome. Queste cosiddette stigmate includono angiomi di ragno (capillari dilatati) sulle guance, ingrossamento della ghiandola parotide, diminuzione dei peli delle ascelle, ingrossamento del seno in un maschio, isole di rossore sui palmi e una miriade di altri repertiLe stigmate della malattia del fegato vengono rilevate molto prima che diventi evidente all'esame fisico. Ad esempio, il fegato stesso può iniziare a mostrare segni di infiammazione prima che insorga un guasto fulminante. Inoltre, piccolissime quantità di ascite, fino a 50 cc, possono essere rilevate molto prima del "cambio fluido" osservato nell'esame fisico con ascite massiva.
Colpo interno della capsula: Un'area profonda nel cervello chiamata capsula interna è uno dei siti più comuni di ictus. La condizione produce una pletora di segni neurologici che possono essere dimostrati, coinvolgendo nervi cranici, muscoli, sensazioni, riflessi e andatura. In questa sessione, lo studente percorre una serie di manovre dalla testa ai piedi che aiutano a identificare la posizione del tratto.La neurosonologia è l'abilità di visualizzare il flusso vascolare al cervello posizionando il trasduttore attraverso una delle quattro finestre in cui le strutture ossee del cranio sono assenti o sottili come la tempia. Usando il Doppler, la circolazione anteriore, centrale e posteriore viene visualizzata e valutata per la stenosi, l'occlusione e per monitorare gli effetti dei farmaci che distruggono i coaguli come il TPA.
Secondo suono cardiaco / suddivisione: L'adulto sano ha due normali suoni cardiaci (il familiare lub dub), prodotto quando le valvole cardiache si chiudono. Il secondo suono è in realtà composto da due suoni separati prodotti dalla chiusura della valvola aortica e dalla valvola polmonare. Anche se si avvicinano, diventano asincroni dopo un respiro profondo. Molte varianti su questo tema - suddivisione esagerata o suddivisione paradossale o scissione fissa - possono parlare a condizioni specifiche come blocchi di branca o difetto del setto atriale per nominarne due.L'ecocardiografia è il gold standard per valutare le valvole cardiache. L'unica limitazione è il ritardo e il costo coinvolti nell'ottenere lo studio. Color-flow Doppler può essere utilizzato per valutare i pazienti per il rigurgito aortico e della valvola mitrale. Inoltre, lo screening per cardiomiopatia ipertrofica nei giovani atleti può ridurre la quantità di morti improvvise in questa popolazione
Mano: Molte malattie mostrano segni nella mano, dalla sindrome di Down (evidenziata da una piega extra nel palmo) a certi tumori. L'unghia è affetta da disturbi che vanno dalla fibrosi cistica al cancro del polmone. In questa sessione, gli studenti imparano a leggere la mano per tutto, dai disturbi nervosi a specifiche deformità delle dita che a loro volta predicono la malattia sistemica.Immergere la mano in un secchio d'acqua e le immagini ad ultrasuoni sono piuttosto spettacolari coinvolgendo articolazioni, ossa, tendini, cisti, neuromi, lussazioni e fratture. I corpi estranei piccoli come un pungiglione d'api possono essere estratti con questa tecnica del percorso d'acqua.
Spalla: Come il ginocchio, l'articolazione della spalla è comunemente colpita da lesioni e invecchiamento. Una serie di osservazioni e manovre può portare il clinico a sospettare fortemente una diagnosi specifica, come la sindrome della cuffia dei rotatori o anche la dislocazione articolareL'esame ecografico della spalla consentirà una facile identificazione di dislocazioni, separazioni, versamenti e posizione delle iniezioni.
Valutazione del linfonodo cervicale: I linfonodi ingranditi nel collo sono facilmente trascurati. La loro dimensione e presenza possono indicare il cancro e le risposte alla terapia.Tutte le masse del collo sono inizialmente localizzate e sottoposte a biopsia mediante ultrasuoni. I careprovider diventeranno molto abili nel selezionare i linfonodi in tutto il corpo usando gli ultrasuoni, non solo nei pazienti che hanno una massa nella parte posteriore della gola. Inserendo il trasduttore endocavitario in bocca, gli utenti sono in grado di determinare un ascesso chirurgicamente drenabile da un linfonodo ingrandito curabile dal punto di vista medico. Se viene effettivamente diagnosticato un ascesso, allora l'ecografia può essere utilizzata per la guida chirurgica in modo da tenere l'ago lontano dall'arteria carotide.
ascite: L'ascite è l'accumulo di liquido libero nell'addome, attorno agli organi. L'ascite è spesso associata a malattie del fegato, come la cirrosi, ma si sviluppa anche nell'insufficienza cardiaca e nei tumori ovarici. Una tecnica che coinvolge le percussioni rileva il fluido.Si deve sempre verificare con gli ultrasuoni prima di eseguire la paracentesi o si rischia di causare enterotomia involontaria. I pazienti obesi sono spesso diagnosticati erroneamente con ascite dopo che un "passaggio fluido" falso positivo è stato visto all'esame fisico.
Esame rettale: Molti tumori del colon sono nel retto e molti di questi sono alla portata del dito che esamina. Inoltre, l'esame rettale è un modo utile per sentire la prostata e altre patologie pelviche.Il trasduttore endorettale è un modo sicuro e confortevole per misurare la dimensione della prostata e un test di screening per eventuali tumori.
La valutazione della massa scrotale: Una massa, o nodulo, nel testicolo è un possibile sintomo di malattia infettiva, tumore o ernia. Gli ultrasuoni possono distinguere facilmente eziologie da tumori e da ernie nello scroto.
Ecografia del comodino: L'uso di ultrasuoni portatili al letto del paziente può identificare il liquido nei polmoni, il sangue libero nella pancia e determinare se il paziente è disidratato o sovraccarico di liquidi studiando una vena centrale. La tecnologia in questo settore è in rapida evoluzione e un giorno un'ecografia potrebbe essere tra i contenuti della tasca del camice bianco.Molte altre applicazioni: Ultrasuono pelvico: Nelle pazienti gravide del primo trimestre, l'ecografia endovaginale pelvica può identificare la posizione della gravidanza e fornire informazioni prognostiche sulla vitalità fino a 5 settimane di età gestazionale. Nei pazienti non gravidi è stato dimostrato che le frequentazioni di OB / GYN non sono in grado di palpare in modo affidabile le masse annessiali fino a che non superano 4cm. Utilizzando gli ultrasuoni endovaginali gli studenti identificheranno le masse inferiori a 1 cm, nonché la presenza di fluido libero e lo spessore della striscia endometriale.

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