Estudio de caso: paciente descartado de COVID-19 que se presenta con síntomas gastrointestinales y disnea

Esta hembra adulta joven se queja de disnea progresiva por esfuerzo y debilidad generalizada. Ella informa varios días de náuseas, vómitos y diarrea una semana antes del inicio de la disnea.

El paciente vive en una región con una prevalencia moderada de COVID-19 pero no ha tenido contacto directo conocido con un paciente con COVID positivo. Ella tiene un examen físico sin complicaciones. El paciente se clasifica como un paciente COVID-19 descartado según las quejas presentadas.

Ultrasonido pulmonar

La ecografía pulmonar reveló áreas focales de discontinuidad pleural y consolidaciones subpleurales focales, mostrando un signo de "trituración o fractal" (Biswas et al., Lichtenstein et al.). Estos hallazgos son consistentes con la neumonía viral y también se han descrito recientemente en pacientes con COVID-19 (Chung et al., Huang et al., Peng et al.).

Resultados de eco limitados

Los hallazgos de eco limitados incluyeron el tamaño normal del VI con FEVI severamente reducida, que medía aproximadamente el 25%. Tamaño y función normales de la cámara RV. Pequeño derrame pericárdico presente. El IVC midió> 2.1 cm y mostró ≤ 50% de colapso respirofásico, consistente con un RAP de 15 a 20 mmHg. No se observó colapso del RV diastólico final. Hubo <25% de variación respirofásica en la velocidad de entrada de la válvula mitral. Al revisar todos los hallazgos ecocardiográficos juntos, no hubo pruebas suficientes para sugerir fisiología del taponamiento cardíaco.

Integrando los resultados del ultrasonido en la toma de decisiones médicas

Este paciente presentaba antecedentes de síntomas gastrointestinales seguidos de síntomas cardiopulmonares, que es compatible con COVID-19, entre otras enfermedades. Tenía hallazgos pulmonares sugestivos de una neumonía viral y evidencia ecocardiográfica de una miocardiopatía aguda probablemente como resultado de miopericarditis. Fue ingresada con precauciones de gotas mejoradas en una cama monitoreada y se sometió a la prueba COVID-19 mientras recibía atención de apoyo.

Su valor inicial de troponina fue normal, BNP fue levemente elevado (126 pg / ml), los valores de AST (27 U / L) y ALT (28 U / L) fueron normales, y se observó una leucocitosis leve con ausencia de linfopenia. El análisis de orina reveló proteinuria de rango nefrótico 3+. El paciente fue programado para biopsia renal. El diagnóstico diferencial para miopericarditis aguda y proteinuria de rango nefrótico incluye una enfermedad autoinmune, infección viral sistémica, glomerulonefropatía primaria, trastorno infiltrativo sistémico (p. Ej., Amiloidosis) o una combinación de los anteriores.

Es importante destacar que la detección de ácido nucleico por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) mediante pruebas de PCR es el método más utilizado para el diagnóstico de COVID-19. Existen informes generalizados de altas tasas de resultados falsos negativos de pruebas de PCR (Ai et al., Fang et al., Lu et al.). Estas inconsistencias se han atribuido a la recolección de muestras nasales dependientes del operador, los pacientes con bajas cargas virales y la degradación del ARN durante el procesamiento de la muestra.

Puntos clave

• Los hallazgos inespecíficos de la ecografía pulmonar en pacientes con infecciones por COVID-19 incluyen engrosamiento e irregularidad pleural, líneas B focales y difusas, consolidaciones y derrames pleurales (Huang et al., Peng et al.).
• Es difícil diferenciar las etiologías virales versus bacterianas de la neumonía basadas exclusivamente en hallazgos radiográficos (Korppi et al., Nambu et al.). Sin embargo, las consolidaciones lobulares, segmentarias o redondas solitarias son más sugestivas de neumonías bacterianas, mientras que las neumonías virales muestran con mayor frecuencia hallazgos intersticiales bilaterales difusos (Berce et al., Biswas et al.).
• Los pacientes con COVID-19 pueden presentar síntomas resultantes del compromiso cardíaco, incluyendo insuficiencia cardíaca de inicio agudo, infarto de miocardio, miocarditis y paro cardíaco (Arentz et al., Clerkin et al., Huang et al.).
• Dos aplicaciones importantes de la ecografía en pacientes con COVID positivo o descartado es (1) detectar los hallazgos característicos de la ecografía COVID-19 y (2) buscar identificar etiologías alternativas para los síntomas de los pacientes.
• Los médicos enfrentan el desafío actual agregado de no tener métodos altamente confiables para excluir definitivamente la infección por SARS-CoV-2 (es decir, resultados falsos negativos de la prueba de PCR).
• Si los signos y síntomas clínicos son altamente sugestivos de infección por COVID-19 y no se ha establecido definitivamente una etiología alternativa, es prudente continuar manteniendo a los pacientes con precauciones de gota mejoradas y realizar pruebas repetidas.

Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlación de las pruebas de CT de tórax y RT-PCR en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China: un informe de 1014 casos. Radiología. 2020 26 de febrero: 200642. doi: 10.1148 / radiol.2020200642. [Epub antes de imprimir]

Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Características y resultados de 21 pacientes críticos con COVID-19 en el estado de Washington. JAMA 2020 19 de marzo. Doi: 10.1001 / jama.2020.4326. [Epub antes de imprimir]

Berce V, Tomazin M, Gorenjak M, y col. La utilidad de la ecografía pulmonar para el diagnóstico etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Sci Rep.2019 Nov 29; 9 (1): 17957. doi: 10.1038 / s41598-019-54499-y.

Biswas A, Lascano JE, Mehta HJ, et al. La utilidad del "signo de trituración" en el diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda resultante de la neumonía multifocal. Am J Respir Crit Care Med. 2017 de enero de 15; 195 (2): e20-e22. doi: 10.1164 / rccm.201608-1671IM.

Chung M, Bernheim A, Mei X y col. Características de imágenes de CT del nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV). Radiología. 2020 abr; 295 (1): 202-207. doi: 10.1148 / radiol.2020200230. Epub 2020 4 de febrero.

Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y enfermedad cardiovascular. Circulación. 2020 21 de marzo. Doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.120.046941. [Epub antes de imprimir]

Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensibilidad de la TC de tórax para COVID-19: comparación con RT-PCR. Radiología. 2020 19 de febrero: 200432. doi: 10.1148 / radiol.2020200432. [Epub antes de imprimir]

Huang Y, Wang S, Liu Y, et al. Un estudio preliminar sobre las manifestaciones ultrasónicas de las lesiones perifulmonares de la neumonía por coronavirus novedosa no crítica (COVID-19). [Preimpresión]. 2020 [citado 2020 de marzo de 23]: [14 p.]. Disponible en: https://ssrn.com/abstract=3544750 o http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3544750

Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, y col. Comparación de los hallazgos radiológicos y la etiología microbiana de la neumonía infantil. Acta Paediatr. Abril de 1993; 82 (4): 360-363.

Lichtenstein DA, Lascols N, Mezière G, et al. Diagnóstico ecográfico de consolidación alveolar en el paciente crítico. Cuidados Intensivos Med. Febrero de 2004; 30 (2): 276-281. doi: 10.1007 / s00134-003-2075-6. Epub 2004 13 de enero.

Lu R, Wang J, Li M y col. Detección de SARS-CoV-2 mediante PCR digital para diagnóstico de COVID-19, monitoreo del tratamiento y criterios para el alta. MedRxiv 2020.03.24.20042689 [Preprint]. 2020 [consultado el 2020 de abril del 16]. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.24.20042689v1 doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042689

Nambu A, Ozawa K, Kobayashi N, Tago M. Imágenes de neumonía adquirida en la comunidad: Roles de los exámenes por imágenes, diagnóstico por imágenes de patógenos específicos y discriminación de enfermedades no infecciosas. Mundo J Radiol. 2014; 6 (10): 779-793. doi: 10.4329 / wjr.v6.i10.779

Peng, QY, Wang XT, Zhang LN; Grupo de estudio de ultrasonido chino de cuidados críticos. Hallazgos de la ecografía pulmonar de la nueva neumonía por virus corona durante la epidemia 2019-2020. Cuidados Intensivos Med. 2020 marzo: 1-2. doi: 10.1007 / s00134-020-05996-6. [Epub antes de imprimir]

* La información de este sitio web tiene fines informativos y de aprendizaje. No es un sustituto del asesoramiento médico profesional, diagnóstico o tratamiento, pero está destinado a compartir estudios de casos en tiempo real y artículos académicos dentro de la comunidad de educación médica.