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Questa giovane femmina è stata introdotta dallo SME a causa della grave dispnea. Ha riferito di una settimana di tosse secca, malessere e mialgie. Il paziente è stato valutato come paziente COVID escluso. Ha riferito una storia remota di linfoma e TVP.
Era di una regione con un alto livello di infezione attiva da COVID-19 ma nega il contatto noto con qualsiasi paziente positivo al COVID. Nessuna storia di precedente patologia reattiva delle vie aeree o uso di sigarette elettroniche.
L'esame fisico rivela una donna ansiosa, tachicardica e tachypneic seduta nel letto in posizione treppiede con una saturazione di ossigeno del 92% nell'aria della stanza. L'auscultazione polmonare ha rivelato una riduzione del movimento dell'aria ma nessun respiro sibilante. L'auscultazione cardiaca era irrilevante.
Ultrasuoni polmonari
Ultrasuoni cardiaci (finestra subcostale)
L'ecografia cardiaca è stata tentata lungo le finestre parasternali e apicali; sono state osservate solo linee A diffuse. La finestra subcostale ha rivelato la normale anatomia e funzione cardiaca. Nota: l'immagine sopra non è del paziente ma è un esempio di linee A cardiache (Md Noor & Eddie). **
Risultati di laboratorio
Gestione iniziale
Il paziente è stato trattato con beta-agonista palmare e inalatori di ipratropio e solumedrolo per via endovenosa, ceftriaxone e azitromicina. Non sono stati ordinati agenti nebulizzati a causa del rischio di aerosol di patogeno. La paziente è stata sottoposta a angiografia TC per escludere la PE e delineare meglio l'anatomia toracica, data la sua grave dispnea e storia di TVP.
Le scansioni TC non hanno mostrato evidenza di PE, ma hanno rivelato pneumomediastino moderato con dissezione dell'aria in piani fasciali del collo e del tessuto sottocutaneo extratoracico, un piccolo pneumotorace apicale destro e un piccolo grado di pneumopericardio. Inoltre, sono state identificate opacità multifocali del vetro smerigliato (coerenti con COVID-19), nonché un aumento dell'ispessimento della parete bronchiale e delle secrezioni occlusive (coerenti con la malattia polmonare cronica con bronchite infettiva sovrapposta).
Disposizione del paziente e corso ospedaliero
Il torace angio-TC non ha rivelato un PE. Tuttavia, sono stati osservati un pneumomediastino di dimensioni moderate, un piccolo pneumopericardio e un piccolo pneumotorace apicale destro. Altre scoperte, alcune coerenti con COVID-19, mentre altre più coerenti con le malattie polmonari sottostanti croniche, sono state osservate.
Il paziente è stato ricoverato in un letto monitorato con precauzioni di goccioline migliorate come possibile paziente COVID-19. È stata trattata con una maschera al 100% non rebreather per il lavaggio dell'azoto di pneumomediastinum, pneumotorace e pneumopericardio mentre contemporaneamente è stata trattata per malattie delle vie respiratorie reattive e bronchite con possibile superinfezione batterica.
Il test iniziale PCR COVID del paziente è risultato negativo per l'infezione. Dopo aver ricevuto cure di supporto, è tornata al suo livello di salute di base entro il 3 ° giorno di ricovero ed è stata dimessa. Le fu chiesto di continuare a praticare l'allontanamento fisico per 14 giorni e di sottoporsi a test COVID-19 di follow-up in regime ambulatoriale.
Una radiografia del torace eseguita il 3 ° giorno di ospedale ha rivelato la risoluzione del pneumotorace, una piccola quantità di pneumomediastino residuo e atelettasia lineare irregolare rispetto a infiltrati nel campo polmonare inferiore sinistro.
Integrazione dei risultati degli ultrasuoni nel processo decisionale medico
L'ecografia al posto letto ha rivelato risultati polmonari coerenti con quelli osservati nei pazienti COVID-19, tra cui irregolarità pleuriche, consolidamenti subpleurici focali e un segno di distruzione o frattura (Biswas et al., Huang Y et al., Peng et al.). Sono state anche osservate linee B non specifiche. Dato il contesto clinico, era appropriato un sospetto da moderato ad alto per COVID-19. I risultati iniziali di laboratorio del paziente erano anche coerenti con l'infezione COVID-19, inclusa una leucocitosi con linfopenia, valori AST e ALT moderatamente elevati e un valore D-Dimero elevato (Huang C et al., Luo et al.).
La scoperta di CT di pneumomediastinum è stata sorprendente. La patofisiologia sottostante in questo caso era probabilmente la rottura alveolare con dissezione dell'aria nell'interstizio polmonare e dissezione del gas nell'ilo e quindi mediastino e strutture contigue (Zylak et al.). Col senno di poi, una palpazione più diligente del tessuto sottocutaneo potrebbe aver rilevato crepitio (segno di Hamman) all'esame obiettivo iniziale.
L'incapacità di visualizzare il cuore utilizzando le finestre cardiache parasternali e apicali era probabilmente il risultato di pneumomediastino e pneumopericardio che bloccavano la trasmissione delle onde sonore. È stata descritta la visualizzazione del cuore utilizzando la vista sottocostale nel contesto del pneumomediastino (Zachariah et al.). I risultati ecografici specifici osservati con pneumomediastino e / o pneumopericardio includono un "segno di vuoto d'aria", chiamato anche "linee A cardiache" (Md Noor & Eddie., Reid et al.). Questi segni derivano dall'aria intrappolata che interferisce con la trasmissione del fascio di ultrasuoni in modo ciclico corrispondente alla sistole cardiaca e alla diastole, che si traduce in uno spostamento d'aria dovuto alla variazione delle dimensioni della camera (Reid et al.).
La traccia dello pneumotorace apicale destro ha eluso il rilevamento sonografico in quanto il trasduttore a ultrasuoni lineare era posizionato al di sotto della sacca d'aria apicale. Piccoli pneumotoraci apicali o localizzati possono essere facilmente persi se il trasduttore a ultrasuoni non è posizionato sopra la sacca d'aria focale. Supponendo una tecnica, una selezione del trasduttore e un posizionamento ottimali del trasduttore a ultrasuoni direttamente sulla raccolta d'aria del pneumotorace, l'ecografia rileva dall'86% al 100% dei pneumotoraci (Blaivas et al., Lichtenstein & Menu, Wilkerson & Stone). L'incapacità di acquisire una finestra di imaging a causa di gas sottocutaneo o altri impedimenti di trasmissione del segnale si traduce in occasionali mancanze.
Punti chiave
- I pazienti con COVID-19 possono presentare sintomi che si sovrappongono a molte condizioni mediche alternative comunemente riscontrate.
- Il consolidamento focale subpleurico con ispessimento pleurico sovrastante adiacente e discontinuità della linea pleurica può essere una scoperta precoce con infezione da COVID-19.
- Considerare sempre e selezionare un segno di gap d'aria / A-line cardiache quando non si è in grado di acquisire una finestra cardiaca, poiché questo risultato può indicare pneumomediastino e / o pneumopericardio sottostanti.
- Piccoli pneumotorace apicali o localizzati possono essere facilmente persi se il trasduttore ad ultrasuoni non è posizionato sopra la sacca d'aria focale.
- Se i segni e i sintomi clinici sono altamente indicativi dell'infezione da COVID-19 e non è stata stabilita in modo definitivo un'eziologia alternativa, è prudente continuare a mantenere i pazienti con precauzioni di goccioline potenziate ed eseguire ripetuti test.
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* Le informazioni di questo sito Web sono a scopo informativo e di apprendimento. Non sostituisce la consulenza, la diagnosi o il trattamento medico professionale, ma intende condividere casi studio e articoli accademici in tempo reale all'interno della comunità dell'educazione medica.
** L'immagine cardiaca delle linee A è stata fornita per l'uso secondo i termini della licenza internazionale Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).