Caso di studio: paziente COVID-19 escluso che presenta malessere, dispnea e sincope

Questa femmina obesa di mezza età è stata introdotta dallo SME a seguito di un evento sincopale. Ha riferito diversi giorni di malessere e dispnea progressiva, ma ha negato la febbre o la tosse. L'esame fisico era irrilevante. Il paziente è stato valutato come un paziente COVID-19 escluso a causa del recente viaggio a New York e dei reclami di malessere e dispnea.

Risultati di imaging ed ECG

Non è stata osservata alcuna patologia acuta nei campi polmonari anteriore o posteriore.

L'ECG ha rivelato un ritmo sinusale normale a 89 bpm, un asse normale, un RBBB incompleto, un aumento dell'intervallo QT, inversioni dell'onda T diffuse anterolateralmente e inferiormente e un modello S1Q3T3.

Questo esame FoCUS è stato sostenuto utilizzando un preset cardiaco. Sebbene limitata dalla qualità dell'immagine, questa visione apicale 4C rivela un piccolo LV con normale LVEF. È stato notato un appiattimento del setto diastolico, che suggerisce un sovraccarico del volume del camper. RV moderatamente allargata con parete libera ventricolare destra cinetica, ed era presente un segno di McConnell.

Il diametro dell'IVC misurava ≤ 2.1 cm e mostrava un collasso respirofasico> 50%, coerente con un RAP da 0 a 5 mmHg.

L'applicazione della CWD attraverso la valvola tricuspide ha rivelato un pattern di forma d'onda spettrale profondo con TR Vmax che misura 4 m / sec. Questo si traduce in un TR PG = 64 mmHg. Se combinato con il RAP da 0 a 5 mmHg derivato dalla vista dell'iniettore IVC, il pRVSP stimato era> 65 mmHg ed era coerente con pressioni cardiache destre da moderate a gravi.

Integrazione dei risultati degli ultrasuoni nel processo decisionale medico

L'ecografia al capezzale non ha rivelato evidenza di patologia polmonare acuta ed è stato notato il normale LVEF. Una combinazione di risultati, tra cui un modello di elettrocardiogramma della tensione del cuore destro, risultati dell'esame FoCUS che indicano un pRVSP elevato e parametri clinici, hanno portato tutti a una diagnosi operativa dell'ipertensione polmonare acuta (ad es. PE acuta di sottomissione) che ha innescato un evento sincopale. La scarsità dei risultati polmonari ha discusso contro qualsiasi aumento della pressione del cuore destro a causa dell'infezione da COVID-19, che è stata descritta in pazienti COVID-19 con malattia avanzata come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (Fox et al.).

Il paziente è stato sottoposto a un torace angio-TC (protocollo PE) che ha rivelato emboli polmonari acuti sottomarini che coinvolgono lobo bilaterale superiore e inferiore e arterie polmonari segmentali senza evidenza di infarto. È stata osservata un'arteria polmonare principale allargata con l'arco sinistro del setto interventricolare, relativo alla tensione del cuore destro.

Il paziente è stato ricoverato con precauzioni di goccioline potenziate in terapia intensiva e sottoposto a test COVID-19, che era negativo. È stata anticoagulata in seguito alla sua valutazione iniziale in ED. Ha risposto alla terapia anticoagulante e ha subito una valutazione di ipercoagulabilità che ha identificato una trombofilia sottostante.

Da notare, studi di autopsia su pazienti COVID-19 hanno rivelato risultati grossolani e istologici coerenti con l'ARDS. I risultati includevano (1) parenchima polmonare diffuso edematoso e solido con macchie di emorragia e (2) trombi trovati in piccoli vasi polmonari periferici (non centrali) con associata dilatazione del ventricolo destro e raddrizzamento del setto interventricolare, coerente con elevate pressioni cardiache destra (Fox et al., Hanley et al., Xu et al.). Il processo patofisiologico dominante sembra comportare un danno alveolare diffuso con infiammazione cellulare secondaria e trombosi dei piccoli vasi con conseguente emorragia focale alveolare. Ciò ha portato a ipotizzare che l'infezione da coronavirus 2 (SARS-CoV-2) della sindrome respiratoria acuta grave attiva i processi trombotici e microangiopatici a causa di una risposta immunitaria disadattiva all'infezione (Fox et al., Xu et al.).

Punti chiave

• I pazienti con COVID-19 presenteranno sintomi che si sovrappongono a molte condizioni mediche alternative comunemente riscontrate.
• Il consolidamento focale subpleurico con ispessimento pleurico sovrastante adiacente e discontinuità della linea pleurica può essere una scoperta precoce con infezione da COVID-19 (Chung et al.).
• Ulteriori reperti ecografici polmonari non specifici in pazienti con infezioni COVID-19 comprendono ispessimento e irregolarità pleuriche, linee B focali e diffuse, consolidamenti ed effusioni pleuriche (Huang et al., Peng et al.).
• I pazienti COVID-19 possono presentare sintomi derivanti dal coinvolgimento cardiaco, inclusi insufficienza cardiaca ad esordio acuto, infarto del miocardio, miocardite e arresto cardiaco (Arentz et al., Clerkin et al., Huang et al.).
• I pazienti COVID-19 che sviluppano ipertensione polmonare acuta in genere soffrono di ARDS e / o di una complicanza cardiaca acuta dell'infezione da SARS-COV-2 (ad es. Miocardite) (Fox et al., Xu et al.).
• Due importanti applicazioni degli ultrasuoni nei pazienti COVID positivi o esclusi COVID sono (1) lo screening per i risultati caratteristici degli ultrasuoni COVID-19 e (2) la ricerca di identificare eziologie alternative per i sintomi dei pazienti (ad es. Ipertensione polmonare acuta)

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