Caso di studio: il paziente COVID-19 precedentemente ricoverato in ospedale ritorna alla DE

Pubblicato in: Annunci, Blog, Covid-19, Letteratura ad ultrasuoni|11 Maggio 2020

Questa donna anziana è stata introdotta dallo SME a causa di anemia. Era emodinamicamente stabile ma ha rilevato un'emoglobina di 6 g / dL durante una valutazione ambulatoriale di routine del laboratorio. Ha riferito di avere un'anemia mieloftitica dipendente dalle trasfusioni.

Questo paziente è stato inizialmente diagnosticato con COVID-19 quattro settimane fa. È stata ricoverata in ospedale per due settimane a causa di polmonite ed è stata trattata con remdesivir. È stata dimessa in una struttura di cura specializzata ed era stata lì per gli ultimi 14 giorni.

Ha negato le febbri recenti ma ha riferito di una leggera tosse e affaticamento persistente. L'esame fisico ha rivelato che una donna anziana non ha problemi con T = 37 C, O2 sat = 94% sull'aria ambiente, RR = 18, FC = 80 e BP = 140/90 mmHg. L'esame fisico era irrilevante, compresi i normali esami cardiaci e polmonari.

Ultrasuoni polmonari

L'ecografia polmonare bilaterale ha dimostrato irregolarità pleuriche focali, consolidamenti subpleurici focali e linee B sparse.

Risultati di laboratorio

Ripetere l'emoglobina nell'ED era di 5.8 g / dL. Un test PCR COVID-19 ripetuto è risultato positivo. Il suo livello sierico di LDH era elevato a 493 U / L e la ferritina sierica elevata a 3,248 ng / mL.

Gestione iniziale

Il paziente è stato sottoposto a trasfusione di due unità di PRBC confezionati. I risultati dell'ecografia polmonare al lato del letto includevano irregolarità pleuriche, consolidamenti subpleurici focali e un segno di brandello o frattale. Sono state anche osservate linee B sparse e non specifiche. Un test PCR COVID-19 ripetuto è stato positivo. Di seguito è mostrata una radiografia del torace eseguita durante la sua precedente diagnosi iniziale di COVID-19 e il ricovero.

Questa CXR è stata assunta tre settimane prima durante il suo ricovero iniziale COVID-19 e ha rivelato marcature aumentate lievi e diffuse bilaterali con aumento localizzato della densità nel lobo inferiore destro.

Disposizione del paziente e corso ospedaliero

Questo paziente è stato ricoverato in un letto monitorato sotto forma di goccioline potenziate e precauzioni di contatto con una diagnosi di anemia mieloftitica e infezione da COVID-19 subacuta. Le precauzioni potenziate di gocciolina e contatto sono state istituite a causa del timore che la sindrome da immunodeficienza sottostante del paziente possa portare a un periodo prolungato di rischio di trasmissione SARS-CoV-2.

Integrazione dei risultati degli ultrasuoni nel processo decisionale medico

Il paziente era stato originariamente diagnosticato con COVID-19 quattro settimane prima ed era minimamente sintomatico prima di questo ultimo ricovero per anemia non correlata. In che modo i risultati dell'ecografia polmonare e della PCR COVID-19 di questo paziente dovrebbero essere integrati nel processo decisionale clinico? Questo paziente era ancora in grado di trasmettere SARS-CoV-2 ad altri?

Quanto tempo impiegano i risultati dell'ecografia polmonare a risolversi in seguito al recupero clinico da COVID-19?

Al momento, la letteratura pubblicata è insufficiente per mappare con precisione l'evoluzione dei risultati dell'ecografia polmonare rispetto al recupero clinico. Tuttavia, stanno emergendo alcuni schemi generali (vedere la tabella 1). L'ecografia polmonare ha dimostrato di essere un metodo efficace per rilevare e monitorare la progressione della malattia (Benchoufi et al., Rubin et al., Soldati et al.).

Buonsenso et al. ha descritto la risoluzione temporale dei risultati dell'ecografia polmonare patologica in una piccola serie di pazienti positivi COVID-19 in gravidanza mentre si riprendevano dalla malattia. I risultati ecografici del consolidamento polmonare si sono risolti quando i pazienti si sono ripresi. Successivamente, le linee B multiple e / o confluenti sono diventate meno frequenti e si sono evolute in linee B sparse. Alla fine, le linee B divennero non comuni e tornò un normale modello A-line (Buonsenso et al.).

Buonsenso D, Raffaelli F, Tamburrini E, et al. Ruolo clinico dell'ecografia polmonare per la diagnosi e il monitoraggio di COVID-19 polmonite in donne in gravidanza. Ultrasuoni Obstet Gynecol. 2020 aprile 26. doi: 10.1002 / uog.22055. [Epub prima della stampa]

Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Esiste un ruolo per l'ecografia polmonare durante la pandemia COVID-19? J Ultrasound Med. 2020 mar 20. doi: 10.1002 / jum.15284. [Epub prima della stampa]

Un test PCR COVID-19 positivo equivale sempre alla capacità di trasmettere l'infezione?

Si presume che i pazienti sintomatici con un risultato positivo del test PCR COVID-19 siano in grado di trasmettere l'infezione ad altri. In risposta alla suddetta domanda, il CDC afferma che "il rilevamento dell'RNA virale tramite PCR non significa necessariamente che sia presente un virus infettivo". Il CDC afferma anche "ci sono state segnalazioni di rilevamento prolungato di RNA senza correlazione diretta alla coltura virale". Pertanto, il CDC sostiene una strategia basata sui sintomi o basata su test per valutare il rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 e l'interruzione delle precauzioni di trasmissione in pazienti originariamente sintomatici con COVID-19 confermato (vedere Tabella 2).

L'attuale gold standard per la diagnosi di infezione da COVID-19 è il rilevamento di acido nucleico SARS-CoV-2 mediante analisi della reazione a catena della trascrittasi inversa in tempo reale (rRT-PCR). Dato che questo metodo di test prevede l'estrazione di acido nucleico, la trascrizione inversa nel DNA complementare (cDNA) e la successiva amplificazione, possono verificarsi occasionali risultati falsi negativi e falsi positivi (Ai et al., Fang et al., Lu et al.) .

Risultati falsi negativi sono stati attribuiti alla raccolta del campione nasale dipendente dall'operatore, ai pazienti con basse cariche virali e alla degradazione dell'RNA durante l'elaborazione del campione (Lu et al.). Pertanto, i risultati negativi non escludono definitivamente l'infezione da SARS-CoV-2 e non dovrebbero essere l'unica base per prendere decisioni sulla gestione dei pazienti. È più probabile che si notino risultati falsi positivi quando la prevalenza della malattia è inferiore.

* Prendere in considerazione la consultazione con esperti locali in malattie infettive quando si prendono decisioni sull'interruzione delle precauzioni basate sulla trasmissione per i pazienti che potrebbero rimanere infettivi per più di 10 giorni (ad esempio, gravemente immunocompromessi).

Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Sospensione delle precauzioni basate sulla trasmissione e disposizione dei pazienti con COVID-19 in ambito sanitario (guida provvisoria) [Internet]. 2020 [citato 2020 il 5 maggio]. Disponibile da: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html

Punti chiave

Il consolidamento focale subpleurico con ispessimento pleurico sovrastante adiacente, discontinuità della linea pleurica e linee B sono coerenti con l'infezione COVID-19.
La durata precisa del tempo necessario per la risoluzione dei risultati polmonari ecografici a seguito del recupero clinico di COVID-19 non è chiara.
Il CDC sostiene una strategia basata sui sintomi o basata sui test per l'interruzione delle precauzioni di trasmissione nei pazienti inizialmente sintomatici con infezione da COVID-19 confermata.
La durata precisa dei pazienti COVID-19 può trasmettere l'infezione in seguito al recupero clinico rimane un argomento di indagine attiva.

Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlazione dei test CT del torace e RT-PCR nella malattia di coronavirus 2019 (COVID-19) in Cina: un rapporto di 1014 casi. Radiologia. 2020, 26 febbraio: 200642. doi: 10.1148 / radiol.2020200642. [Epub prima della stampa]

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Lu R, Wang J, Li M, et al. Rilevazione SARS-CoV-2 mediante PCR digitale per diagnosi COVID-19, monitoraggio del trattamento e criteri di dimissione. MedRxiv 2020.03.24.20042689 [Preprint]. 2020 [citato 2020 il 16 aprile]. Disponibile da: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.24.20042689v1 doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042689

Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. Il ruolo dell'imaging toracico nella gestione dei pazienti durante la pandemia COVID-19: una dichiarazione di consenso multinazionale della Fleischner Society. Il petto. 2020 aprile 7. pii: S0012-3692 (20) 30673-5. doi: 10.1016 / j.chest.2020.04.003. [Epub prima della stampa]

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